Mengapa Tidak Ada Satu Skala Nyeri untuk Semua Pasien?
Bayangkan seorang perawat yang harus mengkaji nyeri pada tiga pasien dalam satu shift: seorang anak balita pasca-operasi tonsilektomi, seorang lansia dengan demensia lanjut yang tidak lagi mampu bicara, dan seorang pasien di ICU yang tersedasi dengan ventilator terpasang. Jika ketiganya diminta hal yang sama — “sebutkan angka 0 sampai 10 untuk nyeri Anda” — hanya satu yang mungkin bisa menjawab, itu pun belum tentu akurat.
Inilah alasan mengapa dunia keperawatan mengembangkan puluhan instrumen pengukuran nyeri yang berbeda, masing-masing dirancang untuk populasi dan kondisi tertentu. Memilih skala yang salah bukan sekadar soal etidaktepatan administratif — ia bisa membuat nyeri pasien luput terdeteksi, tertunda penanganannya, atau bahkan salah diintervensi. Artikel ini adalah kelanjutan dari pembahasan definisi dan fisiologi nyeri pada artikel sebelumnya, kali ini berfokus pada bagaimana nyeri itu diukur secara sistematis dan dapat dipertanggungjawabkan secara klinis.
Prinsip Dasar Sebelum Memilih Skala
Sebelum membahas instrumen satu per satu, ada tiga prinsip yang perlu dipegang setiap perawat saat menilai nyeri (Khera & Rangasamy, 2021; Pinzon, 2016).
Pertama, laporan mandiri pasien tetap menjadi standar baku (gold standard). Selama pasien mampu berkomunikasi dan kompeten secara kognitif, penilaiannya sendiri terhadap nyeri yang dialami adalah data paling akurat yang bisa didapat — bukan interpretasi perawat, bukan pula asumsi berdasarkan diagnosis medis.
Kedua, tanda-tanda vital bukan alat ukur nyeri, melainkan alat kecurigaan awal. Denyut nadi yang meningkat atau tekanan darah yang naik memang bisa menyertai nyeri, tetapi keduanya juga dipengaruhi banyak faktor lain seperti kecemasan, sepsis, atau perdarahan. Menjadikan tanda vital sebagai satu-satunya dasar penilaian nyeri berisiko menghasilkan kesimpulan yang keliru (Jioe & Suwarman, 2018).
Ketiga, pemilihan skala harus disesuaikan dengan kemampuan komunikasi dan kondisi kognitif pasien, bukan disamaratakan untuk semua orang. Inilah yang akan kita bahas secara rinci di bagian berikut.
Skala untuk Pasien yang Mampu Berkomunikasi
Bagi pasien dewasa yang sadar penuh dan mampu mengekspresikan diri secara verbal, tiga skala berikut adalah yang paling umum digunakan di ruang rawat inap maupun ICU (Khera & Rangasamy, 2021).
Visual Analog Scale (VAS) menggunakan garis lurus sepanjang 100 milimeter, di mana pasien menandai titik yang mewakili intensitas nyerinya. Jarak dari titik nol kemudian diukur dan diinterpretasikan: 0–4 mm berarti tidak nyeri, 5–44 mm nyeri ringan, 45–74 mm nyeri sedang, dan 75–100 mm nyeri berat. VAS cukup sensitif untuk mendeteksi perubahan kecil pada intensitas nyeri, sehingga sering dipakai untuk mengukur respons terhadap terapi.
Numerical Rating Scale (NRS) barangkali yang paling akrab di telinga tenaga kesehatan maupun masyarakat awam — pasien cukup menyebutkan angka 0 hingga 10, dengan 0 berarti tidak nyeri sama sekali dan 10 berarti nyeri seburuk yang bisa dibayangkan. Kepraktisannya membuat NRS menjadi pilihan favorit di banyak fasilitas kesehatan, termasuk yang direkomendasikan dalam pengkajian SDKI untuk diagnosis Nyeri Akut (D.0077) maupun Nyeri Kronis (D.0078).
Verbal Rating Scale (VRS) menyederhanakan penilaian menjadi empat kategori kata: tidak ada nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, dan sangat nyeri. Skala ini berguna bagi pasien yang kesulitan memahami konsep angka atau garis, misalnya pada beberapa pasien lanjut usia, meski secara umum kurang presisi dibanding VAS atau NRS.
Untuk pasien dengan keterbatasan literasi angka — termasuk sebagian anak-anak dan lansia — Wong-Baker FACES Pain Rating Scale menjadi jembatan yang efektif. Skala ini menampilkan enam gambar wajah, mulai dari wajah tersenyum (tidak nyeri) hingga wajah menangis (nyeri sangat hebat), dan pasien tinggal menunjuk gambar yang paling mewakili perasaannya. Sebuah tinjauan naratif terbaru menegaskan bahwa pendekatan berbasis ekspresi wajah semacam ini konsisten terbukti praktis dan mudah dipahami oleh sebagian besar anak, meski keterbatasannya adalah faktor subjektivitas dalam menginterpretasikan gambar wajah tertentu (Dalal & Rathi, 2026).
Skala Nyeri pada Anak: Mengapa FLACC Jadi Andalan
Anak-anak, terutama balita dan anak prasekolah, seringkali belum mampu mengartikulasikan nyerinya secara verbal — bukan karena mereka tidak merasakannya, tetapi karena keterbatasan bahasa dan pemahaman konsep abstrak seperti “skala 1 sampai 10”. Di sinilah FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) berperan sebagai instrumen observasional yang menilai lima aspek perilaku: ekspresi wajah, posisi kaki, aktivitas tubuh, tangisan, dan kemampuan anak untuk ditenangkan. Setiap aspek diberi skor 0–2, sehingga totalnya berkisar 0–10, mengikuti logika interpretasi yang sama dengan NRS.
Sebuah tinjauan sistematis terhadap 22 instrumen pengkajian nyeri anak dalam konteks perawatan paliatif pediatrik menyimpulkan bahwa FLACC (dan versi revisinya, FLACC-Revised) memiliki konsistensi internal, validitas kriteria, reliabilitas, dan responsivitas yang tinggi sebagai alat observasional, sementara Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) lebih unggul untuk penilaian self-report pada anak yang sudah mampu berkomunikasi (Chan et al., 2022). Rekomendasi praktisnya sederhana: gunakan FPS-R jika anak masih bisa diajak berkomunikasi, dan gunakan FLACC ketika anak terlalu kecil, terlalu sakit, atau memiliki gangguan kognitif yang menghalangi self-report.
Perlu dicatat, FLACC pada dasarnya dikembangkan untuk anak berusia di bawah 7 tahun dan pasien dengan gangguan kognitif dari segala usia — bukan pengganti universal untuk semua kelompok pasien pediatrik.
Skala Nyeri pada Lansia dengan Gangguan Kognitif
Tantangan serupa terjadi pada lansia dengan demensia lanjut. Sebuah studi observasional pada pasien panti jompo dengan demensia menemukan fenomena yang oleh penelitinya disebut sebagai “iceberg phenomenon” — nyeri yang sesungguhnya jauh lebih sering terjadi daripada yang tampak di permukaan, karena pasien tidak lagi mampu melaporkannya secara akurat meski instrumen berbasis pengamatan tetap mendeteksi tanda-tanda nyeri yang jelas (Agit et al., 2018). Dalam studi tersebut, ditemukan bahwa semakin berat derajat demensia seorang pasien, semakin rendah kemampuannya melaporkan nyeri secara verbal — padahal skor pada instrumen observasional justru menunjukkan intensitas nyeri yang meningkat secara signifikan.
Untuk populasi ini, PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) menjadi salah satu instrumen observasional yang paling banyak divalidasi di berbagai negara. PAINAD menilai lima indikator perilaku — pola napas, vokalisasi negatif, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan kemampuan untuk ditenangkan — yang diamati dalam rentang waktu singkat, biasanya satu hingga lima menit. Validasi lintas budaya menunjukkan hasil yang konsisten baik: sebuah studi psikometrik di Korea melaporkan reliabilitas antar-penilai yang tinggi dan validitas kriteria yang kuat dibandingkan instrumen observasional lain, meski PAINAD memiliki sensitivitas yang relatif rendah bila dibandingkan dengan NRS pada pasien yang sesekali masih mampu memberi laporan verbal (Kwon et al., 2021). Temuan ini menekankan bahwa PAINAD paling andal digunakan justru untuk menyingkirkan kemungkinan tidak adanya nyeri (spesifisitas tinggi), bukan sebagai alat skrining tunggal yang bisa menangkap semua kasus nyeri (sensitivitas terbatas).
Poin pentingnya bagi perawat: instrumen self-report seperti NRS tetap harus dicoba lebih dulu pada pasien lansia, sekalipun mengalami penurunan kognitif ringan-sedang. Instrumen observasional seperti PAINAD baru menjadi pilihan utama ketika kemampuan komunikasi pasien sudah sangat terbatas.
Skala Nyeri untuk Pasien Kritis dan Tidak Sadar di ICU
Tantangan pengkajian nyeri mencapai puncaknya di ruang perawatan intensif. Data menunjukkan bahwa lebih dari 70% pasien ICU mengalami nyeri selama perawatan, namun kurang dari separuh pasien kritis yang benar-benar menjalani penilaian nyeri terstruktur — sebagian besar karena keterbatasan alat yang sesuai dan asumsi keliru bahwa pasien tersedasi tidak merasakan nyeri (Ardi, 2024). Padahal, hampir semua pasien dengan ventilasi mekanik tetap mengalami nociception meski kesadarannya menurun.
Dua instrumen observasional telah divalidasi secara luas untuk kondisi ini.
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) menilai empat komponen: ekspresi wajah, gerakan tubuh, tegangan otot (dinilai melalui fleksi-ekstensi pasif ekstremitas atas), dan kepatuhan terhadap ventilator mekanik (atau vokalisasi bagi pasien yang sudah diekstubasi). Setiap komponen diberi skor 0–2, dengan total 0–8. Skor di atas 2 sudah mengindikasikan adanya nyeri, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang dilaporkan cukup tinggi untuk mendeteksi nyeri pascaoperasi di ICU (Rawal et al., 2019, dikutip dalam Ardi, 2024).
Behavioural Pain Scale (BPS) sedikit berbeda: ia menilai ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas atas, dan kepatuhan terhadap ventilator, dengan rentang skor 3 (tidak ada nyeri) hingga 12. Skor di atas 5 umumnya dianggap sebagai ambang batas adanya nyeri bermakna secara klinis (Jioe & Suwarman, 2018).
Yang menarik, sebuah tinjauan pustaka yang membandingkan performa kedua instrumen ini menemukan bahwa keduanya memiliki kekuatan yang saling melengkapi: BPS cenderung lebih spesifik (jarang memberi hasil positif palsu), sementara CPOT cenderung lebih sensitif (jarang melewatkan kasus nyeri yang sesungguhnya ada). Ketika keduanya dikombinasikan dan digunakan bersamaan, akurasi penilaian nyeri meningkat secara bermakna dibandingkan penggunaan salah satu instrumen saja (Jioe & Suwarman, 2018). Artinya, di ruang ICU dengan sumber daya yang memungkinkan, pendekatan gabungan CPOT dan BPS bisa menjadi strategi yang lebih andal ketimbang mengandalkan satu skala tunggal.
Satu hal yang perlu digarisbawahi: baik CPOT maupun BPS dirancang khusus untuk pasien yang tidak dapat memberi laporan mandiri — bukan pengganti NRS atau VAS pada pasien ICU yang masih sadar dan mampu berkomunikasi. Prinsip pertama yang sudah dibahas di awal artikel ini tetap berlaku: selama pasien bisa melaporkan sendiri, itulah yang harus diprioritaskan.
Memilih Skala yang Tepat: Ringkasan Praktis
Sebagai pegangan cepat di lapangan, berikut pemetaan skala berdasarkan kondisi pasien:
| Kondisi Pasien | Skala yang Direkomendasikan |
| Dewasa sadar, mampu komunikasi | NRS, VAS, atau VRS |
| Anak kecil atau dengan keterbatasan verbal | Wong-Baker FACES |
| Anak balita/prasekolah, sulit self-report | FLACC / FLACC-Revised |
| Lansia dengan gangguan kognitif berat | PAINAD |
| Pasien kritis/tersedasi dengan ventilasi mekanik | CPOT dan/atau BPS |
Yang perlu diingat, tabel ini adalah titik awal, bukan aturan kaku. Kondisi klinis pasien bisa berubah dalam hitungan jam — pasien ICU yang tadinya tersedasi bisa saja sudah cukup sadar untuk mencoba NRS di sesi pengkajian berikutnya. Fleksibilitas dan penilaian ulang berkala jauh lebih penting daripada kepatuhan buta pada satu instrumen.
Kesimpulan
Tidak ada satu skala nyeri yang cocok untuk semua pasien, dan justru di situlah pentingnya perawat memahami karakteristik masing-masing instrumen. Prinsip yang konsisten berlaku di semua kondisi adalah: gunakan laporan mandiri pasien selama itu memungkinkan, dan beralihlah ke instrumen observasional yang telah tervalidasi — FLACC untuk anak, PAINAD untuk lansia dengan gangguan kognitif, CPOT/BPS untuk pasien kritis — hanya ketika self-report benar-benar tidak dapat dilakukan.
Pada artikel berikutnya, kita akan masuk ke tahap selanjutnya: bagaimana hasil pengkajian nyeri ini diterjemahkan menjadi diagnosis keperawatan, luaran, dan intervensi menggunakan kerangka SDKI, SLKI, dan SIKI secara menyeluruh.
FAQ Seputar Skala Pengukuran Nyeri
1. Skala mana yang paling akurat untuk mengukur nyeri? Tidak ada skala yang secara universal “paling akurat” — akurasi tertinggi selalu dicapai melalui laporan mandiri pasien, sehingga skala terbaik adalah yang paling sesuai dengan kemampuan komunikasi pasien saat itu.
2. Apakah FLACC hanya untuk anak-anak? Tidak selalu. FLACC memang dikembangkan untuk anak di bawah usia 7 tahun, tetapi versi revisinya (FLACC-Revised) juga digunakan pada pasien dengan gangguan kognitif dari berbagai usia yang tidak dapat memberi laporan verbal.
3. Bagaimana menilai nyeri pada pasien yang memakai ventilator dan tidak sadar sama sekali? Gunakan instrumen observasional seperti CPOT atau BPS, yang menilai perilaku seperti ekspresi wajah, gerakan tubuh, dan kepatuhan terhadap ventilator — bukan laporan verbal.
4. Apakah tanda-tanda vital seperti nadi dan tekanan darah bisa dipakai untuk mengukur nyeri? Tanda vital hanya bisa menjadi dasar kecurigaan awal, bukan alat ukur nyeri yang berdiri sendiri, karena banyak kondisi lain juga dapat memengaruhi nadi dan tekanan darah.
5. Mengapa PAINAD kadang tidak mendeteksi nyeri yang sebenarnya ada? PAINAD memiliki spesifisitas tinggi namun sensitivitas yang lebih terbatas, artinya ia cukup andal untuk memastikan ketiadaan nyeri, tetapi berisiko melewatkan sebagian kasus nyeri yang sesungguhnya ada — sehingga penilaian ulang berkala tetap diperlukan.
Referensi
Agit, A., Balci, C., Yavuz, B. B., Cankurtaran, E., Kuyumcu, M. E., Halil, M., Arıogul, S., & Cankurtaran, M. (2018). An iceberg phenomenon in dementia: Pain. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 31(4), 186–193. https://doi.org/10.1177/0891988718785765
Ardi, L. (2024). Tata laksana nyeri pada pasien kritis di ICU. Cermin Dunia Kedokteran, 51(6), 361–366.
Chan, A. Y. L., Ge, M., Harrop, E., Johnson, M., Oulton, K., Skene, S. S., Wong, I. C. K., Jamieson, L., Howard, R. F., & Liossi, C. (2022). Pain assessment tools in paediatric palliative care: A systematic review of psychometric properties and recommendations for clinical practice. Palliative Medicine, 36(1), 30–43. https://doi.org/10.1177/02692163211049309
Dalal, D., & Rathi, N. (2026). Comparative evaluation of pediatric dental pain assessment scales: A narrative review of validity, reliability, and clinical applicability. Journal of International Oral Health, 18(2), 93–98. https://doi.org/10.4103/jioh.jioh_235_25
Jioe, H. S., & Suwarman. (2018). Penilaian nyeri di ruang perawatan intensif. Anesthesia & Critical Care, 36(1), 26–34.
Khera, T., & Rangasamy, V. (2021). Cognition and pain: A review. Frontiers in Psychology, 12, 673962. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.673962
Kwon, S.-H., Cho, Y.-S., & Kim, H. (2021). Reliability and feasibility of the Pain Assessment in Advanced Dementia Scale–Korean Version (PAINAD-K). Pain Management Nursing, 22(5), 660–667. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2021.01.014
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). DPP PPNI.
Pinzon, R. T. (2016). Pengkajian nyeri. Betha Grafika.
0 Comments