Anemia di ICU hampir tidak dapat dihindari selama banyak episode penyakit kritis, dan telah dikaitkan dengan hasil dan prognosis yang memburuk. Namun, bukti yang dominan menunjukkan bahwa mengoreksi anemia (dengan transfusi) tidak membantu sebagian besar pasien yang sakit kritis. Meskipun ambang batas transfusi hemoglobin 7 g / dL sesuai untuk sebagian besar pasien ICU, kontroversi mengenai apakah pasien tertentu dapat memperoleh manfaat dari transfusi ke tingkat hemoglobin yang lebih tinggi, seperti pasien dengan sindrom koroner akut, perdarahan GI, atau yang tidak dapat diweaning dari ventilasi mekanis.
Anemia Berhubungan dengan Hasil yang Memburuk
95% pasien di ICU mengalami anemia setelah minggu pertama mereka di ICU. Tingkat penggantian yang sehat untuk sel darah merah adalah 15-20 mL / hari, tetapi proses pengambilan sample darah setiap hari di ICU mencapai 40-70 mL (di mana hanya sekitar 1 mL yang benar-benar diuji di dalam mesin); “pertumpahan darah” modern ini mungkin bertanggung jawab atas sepertiga dari transfusi darah. Penyakit kritis sendiri memediasi sebagian besar penurunan massa sel darah merah, melalui berbagai mekanisme yang tidak sepenuhnya dipahami.
Berbagai studi pengamatan telah membentuk hubungan antara anemia dan hasil yang memburuk, termasuk kematian , kegagalan weaning dari ventilasi mekanik , dan infark miokard . Namun, tidak ada penelitian yang secara jelas menunjukkan bahwa anemia secara langsung menyebabkan hasil yang buruk, atau jika itu hanya penanda untuk penyakit yang lebih parah; menghilangkan kebingungan dari studi semacam itu sulit atau tidak mungkin.
Transfusi RBC di ICU
Lebih dari sepertiga pasien yang sakit kritis menerima transfusi darah, naik menjadi> 70% yang berada di ICU selama satu minggu atau lebih, karena tradisi dan pola praktik yang sudah ketinggalan zaman.
Ada bahaya yang terkait dengan transfusi sel darah merah. Secara umum, efek samping yang diamati jarang terjadi dan / atau terbatas sendiri, termasuk infeksi, cedera paru akut terkait transfusi (TRALI) atau imunomodulasi terkait transfusi (TRIM), dan kelebihan beban sirkulasi terkait transfusi (TACO). Kerugian ini sebagian dapat menjelaskan hubungan yang diamati antara transfusi dan hasil yang memburuk (rasio yang terkumpul: mortalitas 1,7, ARDS 2,5, infeksi nosokomial 1,8 untuk pasien yang ditransfusikan).
Sebuah meta-analisis 2014 yang besar memberikan bukti meyakinkan bahwa transfusi darah (hingga> 8 g / dL) menghasilkan infeksi nosokomial , dengan jumlah yang diperlukan untuk membahayakan 20-40 pasien yang ditransfusikan secara bebas untuk menyebabkan infeksi yang didapat di rumah sakit.
Usia Darah yang Ditransfusikan: Apakah Mempengaruhi Hasil?
Kerugian transfusi darah diduga akibat dari perubahan darah yang terjadi selama penyimpanan. Kebanyakan darah di AS disimpan selama 16-21 hari, dan harus dibuang pada 42 hari, sesuai aturan FDA. Selama penyimpanan, konsentrasi ATP dan 2,3-DPG turun; sitokin proinflamasi meningkat, dan membran sel memecah, kemungkinan mengarah pada vasokonstriksi dan imunosupresi. Studi yang dilakukan sampai saat ini apakah usia darah yang ditransfusikan membawa risiko yang lebih tinggi dari hasil yang merugikan telah terlalu heterogen, dan temuan mereka terlalu sumbang, untuk memungkinkan kesimpulan. Ada 2 uji coba acak besar yang sedang dilakukan mempelajari pertanyaan tentang usia efek darah yang disimpan pada hasil ( ABLE , di ICU Kanada dan RECESS , pada pasien jantung AS).
Ambang Batas Transfusi (Transfusion Requirements in Critical Care) atau “Trigger” di ICU: TRICC Trial
Uji coba TRICC adalah satu-satunya uji coba acak yang menguji ambang transfusi pada orang dewasa yang sakit kritis. Di antara 838 pasien euvolemik dengan hemoglobin awal normal dan tidak ada iskemia jantung aktif atau perdarahan, tidak ada perbedaan dalam semua penyebab kematian 30 hari antara pasien yang ditransfusikan ke ambang batas restriktif atau pemicu hemoglobin 7 g / dL , dibandingkan dengan mereka yang ditransfusikan secara bebas. hingga 10 g / dL . Dalam analisis subkelompok post hoc , pasien termuda (<55 tahun) dan sakit sedang (APACHE <20) yang menerima transfusi restriktif (yang menerima lebih sedikit darah) mengalami penurunan mortalitas. dibandingkan dengan pasien dengan usia dan penyakit yang ditransfusikan secara bebas.
Kontroversi dalam Pemicu Transfusi
TRICC adalah salah satu dari beberapa landmark, percobaan acak yang akan mengubah praktek dalam perawatan kritis, dan strategi transfusi restriktif diyakini oleh banyak orang sebagai standar perawatan bagi sebagian besar pasien di ICU (tanpa perdarahan atau iskemia miokard). Terlepas dari hasil yang jelas positif, kontroversi berlanjut mengenai apakah ada subkelompok pasien yang kritis yang memiliki strategi transfusi yang lebih liberal mungkin bermanfaat. Penulis menyarankan ini mungkin termasuk:
- pasien dengan penyakit kardiovaskular,
- usia lanjut,
- mereka yang bergantung pada ventilasi mekanis setelah berhari-hari, dan
- mereka yang berada pada tahap awal syok septik.
Penyakit Kardiovaskular: Transfusi Liberal atau Restriktif?
Di antara 257 pasien dengan penyakit arteri koroner di TRICC, mereka yang menerima strategi transfusi restriktif memiliki angka kematian yang lebih tinggi 26% vs 21%: tidak signifikan secara statistik, tetapi cukup untuk meningkatkan kekhawatiran tentang strategi transfusi restriktif untuk semua pasien dengan penyakit jantung iskemik. .
Dua percobaan acak telah lebih jauh mendukung keamanan dari strategi transfusi restriktif: satu pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan ambang batas transfusi hemoglobin ~ 8 g / dL (hematokrit 24%); yang lain di antara pasien usia lanjut dengan penyakit kardiovaskular (atau faktor risiko yang sama) menjalani perbaikan fraktur panggul, ditransfusikan ke hemoglobin restriktif 8 g / dL. Pada keduanya, strategi transfusi restriktif tidak lebih rendah dari ambang batas transfusi hemoglobin 10 g / dL.
Empat studi pengamatan di antara pasien dengan sindrom koroner akut ( 1 , 2 , 3 , 4 ) menunjukkan bahwa transfusi dikaitkan dengan memburuknya kematian jangka pendek (membandingkan pasien dengan hemoglobin yang sama, ditransfusikan atau tidak). Sebuah studi observasional yang sangat dikutip (oleh Wu NEJM 2001 ) menyarankan hemoglobin 11 ideal untuk pasien usia lanjut dengan infark miokard.
Kegagalan Ekstubasi dan Anemia: Bisakah Transfusi Membantu?
Anemia secara independen terkait dengan kegagalan pernafasan setelah ekstubasi, dan satu seri kasus (sangat rentan terhadap seleksi dan bias publikasi) menyarankan transfusi dapat membantu pasien PPOK anemik yang bergantung pada ventilasi keluar dari ventilator. Satu-satunya badan signifikan dari data acak – TRICC – tidak menunjukkan bahwa strategi liberal mengurangi kegagalan ekstubasi pada pasien dengan ventilasi mekanik, tetapi hanya memiliki kekuatan untuk mendeteksi perbedaan 25% antara kelompok untuk parameter ini. Ini tetap menjadi pertanyaan yang tidak pasti dengan para advokat di kedua sisi.
Sepsis Dini: Apakah Transfusi ke Hb 10 Bermanfaat atau Berbahaya sebagai “Tujuan?”
Sebuah uji coba pusat tunggal dari 263 pasien dengan sepsis berat ( Rivers NEJM 2001 ) memasukkan dalam bundelnya tujuan transfusi menjadi hemoglobin 10 g / dL untuk pasien dengan saturasi oksigen vena sentral atau campuran yang rendah. Sepsis parah “terapi tujuan awal diarahkan” bundel ini meningkatkan angka kematian dan menjadi standar perawatan, tetapi kontribusi relatif dari transfusi untuk manfaat yang diamati tidak diketahui, belum pernah ditunjukkan secara independen, dan bisa dibilang bertentangan dengan temuan TRICC. Percobaan multicenter acak besar ( ProCESS ) tampaknya menyangkal perlunya transfusi darah sebagai bagian penting dari pengobatan sepsis atau syok septik.
Mencegah Anemia di ICU
Kehilangan darah iatrogenik pada pasien yang sakit kritis harus diminimalkan dengan:
- Mengambil sample darah dalam volume kecil (2 mL);
- Menggunakan kateter arteri sistem tertutup – kateter arteri standar menghasilkan 44% lebih banyak darah diambil dari pasien berkat kenyamanan dan sering membuang darah memerah.
- Menghindari pendarahan pada pasien dengan pengambilan darah harian, yang biasanya tidak perlu dan disarankan dengan memilih pedoman dengan bijak untuk perawatan kritis . Saya menyebutnya “jangan tanya, jangan bilang, nanti tidak perlu ditransfusikan”).
Erythropoeitin, pengganti darah, dan suplemen zat besi intravena semuanya cukup kontroversial, dengan risiko dan biaya yang berpotensi jauh melebihi manfaat yang mungkin, dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk sebagian besar pasien ICU.
Referensi;
Artikel di terjemahkan dari Pulmccm
0 Comments