Sepsis Management 2024: Critical Thinking Strategies to Save Lives

Sejarah dan Perkembangan Manajemen Sepsis

Kata sepsis telah ada sejak zaman Yunani kuno, “sepo” yang berarti “aku membusuk”. Namun dalam dunia medis kata sepo diketahui digunakan saat dituliskan dalam karya Hippocrates sekitar 400SM.

Sepsis sebagai pembusukan biologis berbahaya yang berpotensi terjadi di dalam tubuh.

Hippocrates

Pada abad ke-2 Masehi, orang Romawi percaya bahwa sepsis terjadi akibat infeksi yang disebabkan oleh kebersihan yang buruk. Kemudian pada tahun 1847, dokter Ignaz Philipp Semmelweis di Wina mengusulkan bahwa mencuci tangan dengan larutan kapur terklorinisasi sebelum menangani pasien dapat menurunkan angka kematian. Ignaz Semmelweis telah melakukan pengamatan di tempatnya bekerja terjadi kematian lebih besar dibangsal dokter dari pada di bangsal kebidanan. Tingkat kematian di bangsal bidan hanya 2% sedangkan di bangsal dokter mencapai 16%.

Gagasan Ignaz Semmelweis pada saat itu sangat bertentangan dengan anggapan dokter pada umumnya sehingga ia mendapat kritikan yang cukup kuat. Walaupun pada saat itu dirinya berhasil menekan angka kematian dibawah 1% dengan praktik kebersihan cuci tangan. Masyarakat kedokteran baru menerima gagasan ignaz setelah ia meninggal, itupun karena ilmuan Louis Pasteur berhasil menemukan teori kuman dan dokter bedah di Inggris Joseph Lister sukses melakukan praktik pembedahan dengan teknik higienis.

Luis Pasteur menyangkal teori bahwa perkembangan penyakit terjadi secara spontan. Ia berhasil menunjukkan bahwa penyakit berkembang karena adanya kontaminasi.

Joseph Lister mempelopori teknik asepsis dan antiseptic, ia memperjuangkan asam karbolat (fenol) untuk membersihkan instrumen bedah dan membersihkan luka. Berkat usaha nya kematian pasca operasi berkurang drastis dan keamanan bagi pasien pre operasi.

Pada tahun 1914, seorang internis dan ahli bakteriologi Hugo Schottmüller memperkenalkan definisi sepsis modern, menurutnya “sepsis is present if a focus has developed from which pathogenic bacteria, constantly or periodically, invade the blood stream in such a way that this causes subjective and objective symptoms” atau “sepsis muncul jika bakteri patogen telah berkembang terus-menerus atau secara berkala menyerang aliran darah sehingga menyebabkan gejala subjektif dan obyektif”.

Berlanjut pada tahun 1991 di Konferensi SCCM-ACCP, Roger C. Bone, MD dkk meletakkan dasar pertama definisi sepsis. Abad mulai banyak kemajuan dibidang kedokteran, mikrobiologi, biologi sel, morfologi, patobiologi yang membantu dalam memahami sepsis dan manajemen sepsis yang lebih baik.

Modern Sepsis Definition and Diagnostic Criteria

Menurut definisi modern, sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Syok sepsis adalah keadaan yang lebih parah, dengan disregulasi sirkulasi dan metabolik yang lebih dalam serta tingkat kematian yang lebih tinggi dibandingkan sepsis biasa (Singer et al.).

Kriteria Diagnosis Sepsis: SOFA dan qSOFA

Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) adalah sistem skoring yang digunakan untuk menilai disfungsi organ akibat infeksi. Skor SOFA ini menggantikan kriteria SIRS yang dikembangkan pada tahun 1991. Dengan adanya skor SOFA otomatis menggantikan definisi sepsis tahun 1991 tentang sepsis, sepsis berat dan syok sepsis. Penggunaan Skoring SOFA dirasakan lebih mudah dan sederhana, bila skor lebih dari 2 maka sudah tegak diagnosa sepsis.

Pada pasien di IGD atau ruang rawat inap yang terkendala dengan pemeriksaan laboratorium maka telah dikembangkan pula skrining yang sangat sederhana yaitu menggunakan qSOFA. Skor qSOFA positif bila terdapat 2 dari 3 kriteria, Skor tersebut bisa dijadikan pijakan atau bahan pertimbangan untuk merujuk pasien ke instalasi perawatan intensif dan meningkatkan pengawasan terhadap pasien. Untuk pasien dengan skor qSOFA positif dapat dilanjutkan dengan skoring SOFA.

European Society of Intensive Care Medicine dan Society of Critical Care Medicine pada tahun 2014 membentuk gugus tugas redefinisi sepsis yang terdiri dari 19 ahli terkemuka dari bidang perawatan kritis, paru, penyakit menular dan bidang bedah. Sehingga pada tahun 2016 gugus tugas dapat merilis rekomendasi internasional tentang sepsis yang komprehensif mencakup fisiologi organ, morfologi, biologi sel, sirkulasi, biokimia, dan imunologi.

Effective Sepsis Resuscitation Techniques

Importance of Fluid Management in Sepsis

Sepsis dan syok sepsis mengakibatkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Keadaan ini dapat mengancam jiwa seseorang sehingga membutuhkan tindakan yang cepat dan tepat saat resusitasi awal. Penundaan untuk melakukan resusitasi awal juga dapat memberikan hasil luaran yang tidak optimal. Pada saat telah ditegakkan diagnosa hipoperfusi atau hipotensi yang disebabkan oleh sepsis maka harus segera dilakukan resusitasi.

[irp post=”” name=”edema-paru-akut”]

Dalam guidelines Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021, pasien sepsis dengan hipoperfusi atau hipotensi harus diberikan cairan kristaloid sebanyak 30cc/KgBB dalam 3 jam pertama. Pada pasien dengan kondisi tertentu seperti gagal ginjal, gagal jantung kongesif, serta pada pasien – pasien yang beresiko gagal nafas namun belum terintubasi maka pemberian cairan harus sangat berhati-hati dan dipantau ketat respon pasien terhadap pemberian cairan.

Pemantauan ketat respon pasien setelah pemberian kristaloid 30cc/KgBB sangat penting untuk menentukan langkah terapi selanjutnya. Penilaian terhadap hemodinamik pasien dapat berupa tekanan darah, Nadi, saturasi oksigen, Capilary filling time, frekuensi nafas, suhu tubuh, dan produksi urine. Pengukuran CVP dan penggunaan Echocardiografi mungkin dapat digunakan sebagai parameter tambahan untuk memperkuat penilaian hemodinamik yang telah dilakukan.

Target keberhasilan pada penatalaksanaan sepsis meliputi :

MAP >65mmHg, target ini merupakan parameter mikrosirkulasi yang harus segera dicapai. Bila hipotensi arterial berlangsung cukup lama maka dapat mengakibatkan syok yang irreversible dan meningkatkan resiko kematian. Apabila target MAP tidak dapat dicapai dengan pemberian kristaloid maka dapat diberikan vasopressor lini pertama yaitu norepineprine atau epineprine. terapi Dobutamin dapat ditambahkan apabila pasien tetap mengalami hipoperfusi meskipun telah diperikan noreprinepine.

Laktat, kadar laktat dapat digunakan sebagai acuan keberhasilan terapi pasien sepsis. Pasien sepsis mengalami peningkatan nilai laktat darah, sehingga penurunan nilai laktat merupakan parameter keberhasilan yang harus dicapai.

Nutritional Therapy for Sepsis Patients

Preventing Malnutrition in ICU Patients with Sepsis

Pasien sepsis sering mengalami perubahan aktivitas metabolisme tubuh serta penggunaan sumber energi yang cukup besar. Hipermetabolisme dan hiperkatabolisme pada sepsis dapat menyebabkan malnutrisi bila tidak ditangani secara tepat. Adanya malnutrisi pada pasien ICU dapat berakibat pada bertambahnya lama rawat pasien, resiko komplikasi, kegagalan weaning ventilator, meningkatnya resiko mortalitas, meningkatnya infeksi dan gangguan penyembuhan luka.

Hipermetabolisme merupakan peningkatan REE (resting energy expenditure= energi waktu istirahat) dari REE yang di prediksi. Hipermetabolisme terjadi disebabkan adanya respon inflamasi yang dimediasi oleh proses sistem immun yang kompleks, masuknya mikro organisme patogen, adanya jaringan yang mengalami nekrotik, serta pelepasan hormon dan sitokin.

Untuk mendeteksi malnutrisi, dapat digunakan alat skrining seperti Nutritional Risk Screening (NRS 2002) dan Nutrition Risk in Critically ill (NUTRIC) score. NRS 2002 dan NUTRIC score adalah 2 dari sekian banyak tools skrining gizi yang ada, namun hanya kedua tools tersebut yang dapat menentukan status gizi dan keparahan penyakit.

Pasien yang sedang mengalami syok (hipotensi dengan MAP < 60mmHg), peningkatan kadar laktat, hipoksemia, dan asidosis sebaiknya dihindari dalam pemberian nutrisi enteral. Apabila kondisi pasien telah stabil maka nutrisi enteral dapat mulai diberikan, penilaian ini dapat menggunakan shock index. Perhitungan shock index cukup sederhana yaitu Nadi : tekanan sistolik, bila hasilnya <1 maka pemberian nutrisi enteral dapat di inisiasi.

Untuk mengetahui kebutuhan energi pasien paling akurat menggunakan alat calori indirect, bila alat tersebut tidak tersedia maka dapat menggunakan rumus harrison-bennedict:

BEE Laki-laki = 66.5 + (13.75 * BB (Kg)) + (5.003 * TB(cm)) – (6.775 * Usia(tahun))

BEE Perempuan = 655.1 + (9.563 * BB(Kg)) + (1.85 * TB(cm)) – (4.676 * Usia(tahun))

Perhitungan BEE tersebut untuk menentukan kebutuhan energi maksimal yang di perlukan. Perhitungan BEE dapat disesuaikan dengan aktivitas fisik pasien:

Pemberian nutrisi enteral sangat dianjurkan saat saluran gastrointestinal dalam keadaan baik dibanding pemberian nutrisi parenteral. Dalam 24-48 jam setelah resusitasi cairan dan pasien dalam keadaan stabil, nutrisi enteral dapat segera diberikan.

Setelah diberikan nutrisi enteral apabila terjadi distensi abdomen dan residu gaster yang mencapai 500ml/ 6jam maka wajib dilakukan penundaan dan penghentian nutrisi enteral.

Pada pasien sepsis dalam 48-72 jam pertama pemberian nutrisi enteral mulai dari 10-20ml/jam. Bila tidak terjadi intoleransi maka secara bertahap dinaikkan hingga mencapai >80% total kebutuhan.

Referensi