Nyeri adalah rasa pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait kerusakan aktual atau potensial.
(Gélinas et al., 2004)
Tindakan medis baik ringan maupun berat yang ditujukan untuk penyelamatan dan membantu pasien bertahan hidup sering kali menyebabkan keluhan nyeri serta ketidaknyamanan pada pasien. Nyeri merupakan respon subjektif dari pasien yang berbeda- beda dari individu satu dengan individu lainnya. Tindakan ringan mungkin tidak berdampak nyeri pada satu individu namun pada individu lain dapat melaporkan adanya nyeri.
Respon nyeri timbul berdasarkan pengalaman sensori pasien dan tidak dapat disama ratakan untuk semua individu. Faktor usia, jenis kelamin menentukan tingkat respon nyeri yang timbul.
Adanya nyeri yang dirasakan oleh pasien yang berlangsung sebentar ataupun terus menerus dapat mempengaruhi hemodinamik pasien bahkan dapat menyebabkan syok neurologik. Penilaian nyeri secara kontinyu sangat penting agar dapat menghindari dampak buruk dari nyeri yang dirasakan pasien.
Mekanisme Terjadinya Nyeri
Terjadi pelepasan mediator inflamasi setelah cedera jaringan. Mediator merangsang nosiseptor, yang mentransmisikan impuls nyeri ke kornu dorsalis medula spinalis. impuls nyeri tiba di korteks somatosensori, di mana lokalisasi dan makna nyeri terjadi .
Asesment Nyeri di Intensive/Critical Unit
Pasien pasien yang berada di ruang Intensif adalah pasien yang paling banyak mendapat tindakan medis. Pemasangan akses intravena, selang nasogastrik, kateter uretra, suction, dan intubasi endotrakeal sering dikerjakan pada pasien di ruang intensif. Tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien di ruang intensif menjadi lebih tinggi dan dapat berlangsung kontinyu. Terdapat 71% pasien di ruang intensif merasakan rasa nyeri terkait prosedur tindakan medis.
Klasifikasi nyeri:
- Berdasarkan jenis nyeri; nyeri somatik, nyeri viseral, dan nyeri psikologenik
- Berdasarkan lama timbulnya; nyeri akut dan kronik.
- Berdasarkan penyebab; nyeri onkologik dan nyeri non onkologik.
- Berdasarkan derajat nyeri; nyeri ringan, sedang, dan berat.
Metode pengkajian :
- Pengkajian nyeri secara verbal
- Pengkajian nyeri secara non verbal
Nyeri dapat menimbulkan respon fisiologis seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. Namun respon fisiologis tersebut tidak dapat digunakan sebagai penilaian terjadinya nyeri karena pasien- pasien sakit kritis yang mengalami syok atau sepsis juga dapat menimbulkan respon yang sama .
Pengkajian nyeri secara verbal adalah pengumpulan data respon pasien terhadap nyeri yang diungkapkan langsung secara verbal oleh pasien. Pasien dapat mengungkapkan intensitas, kekuatan dan frekuensi nyeri yang dialami. Sedangkan pengkajian nyeri secara non verbal yaitu pengumpulan data nyeri pasien melalui ekspresi wajah dan atau gerakan motorik pasien.
| Gangguan Ventilasi Spontan | D.0004 |
|---|---|
| Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi | |
| Definisi Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernafas secara adekuat |
|
| Faktor resiko 1. Gangguan metabolisme 2. Kelelahan otot pernafasan | |
| Gejala dan tanda mayor | |
| Subjektif 1. Dispnea | Objektif 1. Penggunaan otot bantu nafas meningkat 2. Volume tidal menurun 3. PCO2 meningkat 4. PO2 menurun 5. SaO2 menurun |
| Gejala dan tanda minor | |
| Subjektif (tidak tersedia) | Objektif 1. Gelisah 2. Takikardia |
| Kondisi klinis terkait 1. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) 2. Asma 3. Cedera kepala 4. Gagal nafas 5. Bedah jantung 6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS) 7. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN) 8. Prematuritas 9. Infeksi saluran nafas | |
Pada pasien yang terpasang ventilator, mendapat sedasi, atau mengalami penurunan kesadaran jelas tidak dapat mengungkapkan rasa nyeri yang dialami. Sebagai contoh ketika perawat memasang NGT, meskipun pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak dapat berbicara namun pasien saat dipasang NGT akan menyeringai dan mungkin menggoyangkan kepala.
Ruang ICU didominasi oleh pasien yang mengalami penurunan kesadaran dan memerlukan terapi invasif untuk bertahan hidup. Pasien- pasien seperti itu tidak dapat mengungkapkan secara verbal nyeri yang dialami. Dibutuhkan sebuah instrumen yang dapat menilai intensitas nyeri dari ekspresi wajah dan gerakan motorik yang dilakukan oleh pasien saat mengalami nyeri.
Critical-care pain observational tool (CPOT)
Menilai ekspresi wajah pasien, gerakan motorik, tarikan otot-otot, serta komplian ventilator. Instrumen ini dapat diterapkan pada pasien dengan ventilator maupun pasien tanpa ventilator.
| Pola Nafas Tidak Efektif | D.0005 |
|---|---|
| Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi | |
| Definisi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat |
|
| Penyebab 1. Depresi pusat pernafasan 2. Hambatan upaya nafas(mis. nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan) 3. Deformitas dinding dada 4. Deformitas tulang dada 5. Gangguan neuromuskuler 6. Gangguan neurologis(mis. elektrosefalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang) 7. Imaturitas neurologis 8. Obesitas 9. Penurunan energi 10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 11. Sindrom hipoventilasi 12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 keatas) 13. Cedera pada medula spinalis 14. Efek agen farmakologis 15. Kecemasan | |
| Gejala dan Tanda Mayor | |
| Subjektif 1. dispnea | Objektif 1. Penggunaan otot bantu pernafasan 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola nafas abnormal (mis. takipneu, bradipneu, hiperventilasi, kussmaul, cheney-stokes) |
| Gejala dan Tanda Minor | |
| Subjektif 1. Orthopnea | Objektif 1. Pernafasan pursed-lib 2. Pernafasan cuping hidung 3. Diameter thorak anterior-posterior meningkat 4. Ventilasi semenit menurun 5. Kapasitas vital menurun 6. Tekanan ekspirasi menurun 7. Tekanan inspirasi menurun 8. Ekskursi dada berubah |
| Kondisi klinis terkait 1. Depresi sistem saraf pusat 2. Cedera kepala 3. Trauma thorak 4. Guillian Barre Syndrome 5. Mutiple sclerosis 6. Myastenia gravis Stroke 8. Kuadriplegia 9. Intoksikasi alkohol |
|
Behavioral Pain Scale (BPS)
BPS merupakan penilaian nyeri yang digunakan pada pasien sakit kritis dengan sedasi dan ventilator . Penilaian BPS dapat menjadi acuan seberapa dalam tingkat sedasi yang dibutuhkan dalam manajemen nyeri.
| Gangguan Pertukaran Gas | D.0003 |
|---|---|
| Kategori: Fisiologis Subkategori: Respirasi | |
| Definisi Kelebihan atau kekurangan Oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler |
|
| Penyebab 1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 2. Perubahan membran alveolus-kapiler | |
| Gejala dan Tanda Mayor | |
| Subjektif 1. Dispnea | Objektif 1. Pco2 meningkat/menurun 2. Po2 menurun 3. Takikardia 4. pH arteri meningkat/ menurun 5. Bunyi nafas tambahan |
| Gejala dan Tanda Minor | |
| Subjektif 1. Pusing 2. Penglihatan kabur | Objektif 1. Sianosis 2. Diaforesis 3. Gelisah 4. Nafas cuping hidung 5. Pola nafas abnormal (cepat/lambat, regular/ irregular, dalam/dangkal) 6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan) 7. Kesadaran menurun |
| Kondisi klinis terkait 1. Penyakit paru obstruksi kronis(PPOK) 2. Gagal jantung kongesif 3. Asma 4. pneumonia 5. Tuberkulosis paru 6. Penyakit membran hialin 7. Asfiksia 8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN) 9. Prematuritas 10. Infeksi saluran nafas | |
CPOT dan BPS menjadi instrumen penilaian nyeri non verbal yang paling dapat diandalkan pada pasien-pasien sakit kritis. Bahkan penilaian kedua instrumen tersebut memiliki kesesuaian (agreement) sebesar 0,937 saat istirahat dan 0,265 saat positioning yang diukur menggunakan rumus Kappa.
0 Comments