Ventilator untuk Pasien Covid 19, masih adakah?

Penderita Covid 19 di seluruh dunia telah mencapai [covid-watch] jiwa dengan jumlah kematian sebanyak [covid-watch status=”deaths”] . Terbanyak di Amerika Serikat, spanyol, dan italia. WHO telah menyatakan Covid 19 sebagai virus yang mematikan (worldmeter,2020).

Diantara pasien dengan Covid 19 ada sekitar 15 hingga 30 persen yang mengalami sakit kritis dengan sindroma gangguan pernafasan akut (ARDS). Pada penderita dengan kasus berat memiliki tingkat kematian yang tinggi (WHO, 2020).

Penggunaan Ventilator sangat membantu dalam proses perawatan pasien Covid 19 yang mengalami sakit kritis. Perlu penyediaan ICU isolasi dengan ventilator untuk pasien covid 19 yang tidak bisa dirawat bersama dengan pasien sakit biasa.

Amerika Serikat sebelum pandemi telah memiliki total 62.000 ventilator, ketika pandemi pemerintah AS menambah Ventilator sejumlah 98.000 buah. Pemerintah dan dunia kesehatan AS telah mengambil kebijakan yang cukup berbeda dari sisi penanganan pasien, mempermudah standar pasien masuk ICU untuk Covid-19, dan intubasi dini pada pasien kritis. Terbukti dari total pasien yang ada, lebih dari 80% nya dimasukkan ke dalam ICU untuk dirawat secara intensif. Sedangkan diluar AS masih “bingung” antara intubasi dini atau intubasi “telat”.

Dr Luciano Gattinoni seorang ahli dari Surviving Sepsis Campaign dalam jurnalnya tentang perawatan pasien Covid-19, merekomendasikan pembagian menjadi 2 fenotipe L (tipe 1 non ARDS) dan H (tipe 2 ARDS). Fenotipe H diperlakukan sama seperti pasien ARDS, didasarkan bahwa penderita Covid-19 yang sakit berat memenuhi kriteria ARDS. dr Gattinoni menekankan pula bahwa ARDS pada pasien Covid-19 berbeda dengan ARDS pasien non Covid-19. Pneumonia Covid-19 adalah penyakit spesifik yang ciri khas nya adalah hipoksemia berat dengan compliant pernafasan hampir normal.

Pasien sakit kritis akan nampak bernafas normal (silent hipoksia atau happy hipoksia) atau akan nampak sesak nafas berat (dispneu) dengan respon berbeda-beda pada setiap individu.

Tujuan penggunaan ventilasi mekanis invasif untuk pasien dengan COVID-19 bersifat universal: untuk menyelamatkan nyawa dan mengurangi angka kematian terlepas dari usia, komorbiditas, atau kelemahan, dengan penerapan ventilasi invasif yang bijaksana jika dianggap perlu

Hannah wunsch,2020

Rekomendasi SSCM

Kasus hipoksia covid-19 memiliki karakteristik yang berbeda dibanding hipoksia penyakit lain. Fenotip L atau happy hipoksia terjadi pada pasien yang merasa kondisinya baik- baik saja, masih bisa beraktivitas rutin, dan merasa tidak membutuhkan suplai oksigen tambahan. Kondisi fenotip L dapat secara cepat berubah menjadi fenotip H, ini yang membuat keluarga terkadang shock karena merasa sebelumnya pasien dalam kondisi baik tapi beberapa saat kemudian mendapat kabar pasien jatuh dalam kondisi kritis.

Fenotip L dan H adalah sebuah ketersambungan, dalam buku pegangan pencegahan dan pengobatan covid-19 yang diterbitkan oleh Alibaba Foundation secara detail membagi pencitraan CT Thorax menjadi 6 tahapan perubahan pasien dengan Covid-19 dari yang Dr Gattinoni sebut sebagai fenotip L (slide 1) sampai fenotip H (slide 6).

Strategi Ventilasi/ Ventilator untuk Pasien Covid 19

Dari berbagai literatur covid-19 yang ada sampai saat ini menyebutkan tindakan yang diperlukan adalah suplementasi oksigen sampai 15liter/mnt, penggunaan HFNC, NIV, dan jalan terakhir adalah dengan intubasi pasien. Para ahli masih berbeda pendapat dalam hal kapan pasien perlu dilakukan intubasi. Saat awal pandemi di China pasien yang masuk ICU tingkat kematiannya mencapai 90% sehingga banyak diskusi di media sosial bahwa pasien covid-19 yang dimasukkan ke ICU malah akan memperburuk keadaan pasien tersebut.

Di Amerika Serikat menyediakan ruang ICU dan ventilator untuk pasien covid 19 paling banyak di dunia, Ameerika menggunakan strategi intubasi dini sehingga tingkat kematian hanya sekitar 20-30% saja. Kematian pasien covid-19 di ICU bisa dilatarbelakangi faktor keterbatasan bed ICU sehingga pasien yang mengalami perburukan tidak dapat masuk ke ICU, saat dapat masuk pun kondisinya sangat buruk. Masalah delay masuk ICU disebabkan keterbatasan ini menjadi masalah diseluruh dunia.

Terapi Oksigenasi

• Nasal kanul dengan flow 1-6lpm (FiO2 24-44%)
• Simple mask dengan flow 6-8lpm (FiO2 40-60%)
• Non rebreating mask dengan flow sampai bag-nya mengembang (FiO2 60-100%)

HFNC

• Memungkinkan flow yang tinggi dengan terhumidifikasi, konsentrasi oksigen juga dapat mencapai 100%
• Tidak menyebabkan mukosa hidung menjadi kering walaupun dengan flow yang tinggi
• Karena flow nya yang tinggi HFNC dapat membentuk PEEP yang rendah sekitar 2-3cmH2O
• Membantu mengeluarkan CO2 dari dead space
• Meningkatkan tidal volume dan end-expiratory volume.

Untuk pemberian suplementasi oksigen jika spO2 kurang dari 92% dan manajemen titrasi oksigen SpO2 tidak lebih dari 96%. Bila terjadi gagal nafas hipoksemia yang menetap setelah terapi oksigenasi konvensional maka disarankan langsung diberikan HFNC dibandingkan dengan NIV.

Proning position (posisi tengkurap)

Dahulu posisi tengkurap ini dipakai pada pasien ARDS karena meningkatkan oksigenasi pada area non dependent. Pada pasien covid-19 posisi tengkurap digunakan bahkan sebelum pasien di intubasi, saat mengalami happy hipoksia pasien diterapikan untuk mengambil posisi tengkurap. Kemanfaatan nya adalah aliran darah yang lebih baik, meningkatkan V/Q maching, menurunkan shunt and lung compression, dan mencegah ateletaksis paru.

Kapan Pasien Harus di Intubasi?

Tujuan utama intubasi pada pasien covid-19 adalah untuk memperbaiki oksigenasi. Di Wuhan dengan late intubation menunjukkan tingginya tingkat mortalitas hampir 90%, sedangkan Amerika Serikat dengan early intubation tingkat mortalitas nya 20-30%. Intubasi lebih dini ternyata memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan late intubation. Pasien covid-19 yang datang ke IGD tidak bisa diklaim sebagai fenotip L, bisa saja pasien tersebut sudah pada tahap fenotip H. Setiap pasien memiliki karakteristik dan patofisiologi yang berbeda-beda. Menunda-nunda intubasi dan membiarkan pasien mengkompensasi lebih lama dapat menghasilkan outcomes yang buruk.

Penting untuk mengetahui patofisiologi pasien sebelum melakukan tindakan pada pasien covid-19

Dr Gattinoni

Mengikuti strategi proteksi paru dengan volume tidal yang rendah antara 6 hingga 8 ml/Kg BB, tritrasi PEEP yang optimal, dan manuver rekruitmen paru, serta semua upaya untuk melindungi paru.

Beberapa ahli, menyarankan pada pasien Covid 19 yang mengalami ARDS berat dengan PaO2/FiO2 <100mmHg, dan memperlihatkan perbaikan oksigenasi yang lambat dengan Ventilasi reguler agar dilakukan ventilasi mekanis dengan posisi rawan minimal 12 jam.

Untuk rekruitmen manuver pastikan dikerjakan oleh ahlinya. Pertama evaluasi kemampuan merekruit paru – paru. Uji dengan meningkatkan PEEP 5cmH2O menjadi 15cmH2O, dan perhatikan hal- hal berikut;
• Apakah PaO2/FiO2 naik
• Apakah PaCo2 berkurang
• Apakah compliance pernafasan meningkat.

Minimal 2 hal tersebut ada, maka rekruitmen manuver dapat di terapkan.

Pada titrasi PEEP, kita mengatur agar PEEP yang kita berikan tetap memenuhi oksigenasi dan tidak menimbulkan lesi, ini penting untuk tetap menjaga paru- paru tetap terbuka setelah dilakukan rekruitmen manuver. Ada banyak metode titrasi PEEP yang dapat digunakan seperti; ARDSNet Fio2-PEEP Table, Low Flow P-V Curve, PEEP Decremental, transpulmonary pressure.

Ventilasi Non Invasif (NIV)

Untuk pasien Covid 19 dengan PaO2/Fio2 antara 150 samapai 200mmHg dapat di berikan ventilasi non invasif dengan setting awal:
• Inspiration Positive Airway Pressure (IPAP) 8cmH2O sampai 10 cmH2O.
• Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) 5 cmH2O sampai 8 cmH2O
• FiO2 100%
Observasi pasien selama 2 jam dan amati Volume Tidal dan SpO2 pasien, jika:
• VT < 9 ml/kgBB dan RR < 30 x/menit, maka lanjutkan penggunaan NIV • VT antara 9 – 12 ml/kgBB dengan PaO2/FiO2 stabil maka lanjutkan observasi selama 6 jam kemudian. • Bila VT > 12ml/KgBB dan PaO2/FiO2 makin memburuk maka hentikan NIV dan segera lakukan intubasi pasien.

Referensi: